线上股票配资门户网从而可以更清晰的显示肌小梁的结构

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美国超声心动图学会（ASE）分别于2001年、2008年、2014年、2018年四次发表更新了关于心血管超声造影技术的实施指南。欧洲超声心动图协会也分别于2009年、2017年提出了心血管超声造影相关的实施方案。目前，在我国，虽然左心声学造影的临床应用趋势正处于快速上升期，但很多中心的心血管内科、重症医学科以及急诊科临床医师对于左心声学造影的认识还存在不足。基于此，本文选取了2018年美国超声心动图学会（ASE）《超声增强剂在超声心动图中的临床应用指南更新》中关于左心声学造影技术在临床中的应用部分，供大家参考。

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左室容量和功能的定量评估

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根据最近美国超声心动图学会（ASE）/欧洲心血管影像协会（EACVI）关于左心室（LV）腔的定量建议，左心室容量测定时应该基于致密心肌和左心室腔界面的描记。但是心尖部的肌小梁结构、邻近肺组织及其干扰产生的伪像，对界面的描记造成困难。输注声学增强剂（UEA）后，左心室含有造影剂的血流充盈在左心室（LV）肌小梁与致密心肌之间的腔隙，使得测量更精确，重复性也更好。若左室射血分数（LVEF）对某些临床情况的预后评估和处理非常重要时，均应使用声学增强剂（UEA）。由于使用声学增强剂（UEA）获得的左心室容量一般要高于未用声学增强剂（UEA）的容量，在测量左心室容量的正常范围时，应用2015年ASE室腔定量指南要慎重，而左室射血分数（LVEF）的正常范围在造影或非造影模式中并没有显著不同。

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由于含声学造影剂的血流充盈在左心室（LV）肌小梁与致密心肌之间的腔隙，因此，声学造影模式下测量心腔容积通常会大于普通二维超声所测量的心室容积（2015年ASE心腔定量指南中的心腔容积参考范围不适用于造影剂模式）；多项研究证明：使用CMRI作为金标准时，相比未使用声学增强剂（UEA），使用声学增强剂（UEA）的左室射血分数（LVEF）更为准确。

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节段性室壁运动

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节段性室壁运动（RWM）的评估极易出现明显的观察者误差。室壁运动本身就是一种没有金标准的主观判断，部分取决于图像质量，且特别强调在整个收缩期识别心内膜的重要性。值得提及的是，室壁增厚在室壁运动的评估中也同样重要。因此，心内膜和心外膜都要很好地识别。一项多中心研究证明，与未使用UEA和CMRI比较，使用UEA评估RWM的观察者之间的符合率最高。同一研究发现，相比CMRI，使用UEA评估RWM的符合率优于未使用UEA。同样，在图像不佳和肥胖患者进行负荷超声时，使用UEA可以改善LV节段的显像、增加阅图的信心、提高敏感性和特异性。

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左心室结构评估（尤其左室心尖部）

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心内血栓

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声学增强剂有助于发现左室血栓，其表现为心腔内的“充盈缺损”。而且，超声血流灌注显像可评估左室占位的组织特性，将无血管的血栓与有血管的肿瘤进行鉴别，进一步提高超声心动图的诊断能力。

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（左）常规超声心动图心尖部无法判断是否异常；（右）静脉注射声学增强剂后心尖部可见充盈缺损，证实心内血栓形成。

心尖肥厚型心肌病

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肥厚型心肌病患者心尖变异发生率约7%，但由于心尖部的不完全显影，常规经胸超声心动图（TTE）可能无法检测。当怀疑肥厚型心肌病但图像不能清晰显示或无法排除时，应进行超声造影检查。如果存在心尖肥厚型心肌病，增强图像上可见左室腔舒张期呈特征性锹样改变，伴有明显心尖心肌室壁增厚。

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心尖肥厚型心肌病患者收缩期心尖四腔切面图像。同一患者于2014年10月没使用UEA（左）无法描记心内膜边界，但连续输注UEA结合VLMI成像（右）能够显示心尖肥厚。两年后，该患者采用VLMI成像检测到心尖室壁瘤的间隔增厚。患者随后放置了一枚植入式除颤器。

心肌致密化不全

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致密化不全心肌病是一种不常见但却逐渐被大家认识的疾病，会导致心力衰竭、心律失常、心脏栓塞事件及死亡。原因是心肌结构改变，表现为心肌节段性室壁运动减弱伴有两层结构的心肌肥厚：通常是一层致密化的薄的心外膜下的心肌及一层厚的不致密的心内膜下的心肌。当怀疑左室致密化不全但传统的二维成像无法充分显现时，非致密层的特性深小梁间凹口可通过左室小梁之间对比剂填充进心肌中膜进行判断。在这种情况下，推荐应用谐波中等强度MI成像（如增至0.3-0.5）而非常规的低MI成像，从而可以更清晰的显示肌小梁的结构。

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不明原因心肌病患者舒张末期心尖四腔和两腔切面（A4C及A2C）图像。VLMI成像（左图）显示左心室腔和心肌造影，但实时B型谐波成像结合中等强度MI（中图）导致肌小梁之间微泡的破坏，更好地描记致密化不全心肌（箭头）。这种中等强度MI实时谐波成像模式中的致密化不全的程度与其磁共振成像（右图）的结果呈密切相关。

心肌梗死后并发症

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左心室室壁瘤，是心肌梗死后一种常见的无症状并发症，是左室心尖最常见的异常。它在超声心动图检查中特征是室壁变薄，心尖扩大，常伴有心尖室壁运动减弱或反向运动，可累及室壁的全层。这些在特征通常在超声心动图中很容易看到。若心尖未完全显影且未使用UEA时，心尖部室壁瘤或许无法检出。左室假性假性动脉瘤、游离壁破裂和心肌梗死后室间隔缺损对患者构成威胁生命的危险，通常也易被常规超声心动图成像发现。然而，由于解剖和（或）体位以及临床条件（如重症监护室中仰卧和插管）等限制了最佳的心尖部显影，患者可能需进行心脏超声造影。UEA的使用对于其鉴别诊断以及进一步检测相关并发症（如左室血栓）至关重要。

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普通超声心动图显示心尖部室壁瘤形成，瘤体内有无血栓显示欠佳

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左心声学造影清晰显示瘤体轮廓，瘤体内未见血栓

右心室评估

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虽然振荡生理盐水增强剂可以用来观察右心室异常，但是对比效果持续时间很短。当需要持续增强右心室心内膜边界时，市售UEA可被用来显示右心室形态的各种异常，包括局部RWM异常、肿瘤和血栓。UEA还可用于从正常结构中区分这些异常，如心肌小梁或调节带。胸骨旁切面或改良心尖四腔切面可能是将右心室置于近场的最佳切面。

心房及左心耳

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UEA还被用来更清楚显示心房的解剖特征（特别是左心耳），有助于区分血栓，伪影，密集自发显影或正常的解剖结构。其中，血栓与伪影的鉴别在心脏复律患者术前TEE中检查尤为重要。

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经食道超声心动图（TEE）显示房颤患者左心耳云雾影

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声学造影证实该患者左心耳血栓形成，从而取消电复律

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心内占位性病变

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在进行超声灌注显像时使用VLMI间歇性闪击（high-MI）技术，可以显示心脏占位的血管特征，帮助鉴别是否为恶性肿瘤还是良性肿瘤，或血栓。通过定性和定量的方法区别各种心脏占位与邻近心肌灌注之间的差别。定性的方法包括肉眼判断高MI闪击后包块内增强剂恢复的速率，可分为：无增强、部分或不完全增强、或完全增强。大多数恶性肿瘤都分布有异常新生血管以供应肿瘤细胞的快速生长，通常以密集、扩张的血管形式出现。因此，肿瘤的完全增强或过度增强（对比周围心肌）提示多血管肿瘤的存在，而多血管肿瘤通常是恶性的。间质肿瘤的血液供应不足，呈部分增强（如粘液瘤）。而血栓或乳头状纤维弹性瘤一般无血管分布，无增强。增强程度与病理诊断或抗凝治疗后团块的消退有关。

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左图：血栓；中间：粘液瘤；右图：转移瘤

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多普勒信号增强

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当多普勒信号较弱或技术上不理想时，声学增强剂可增加多普勒信号强度。例如，测量主动脉瓣狭窄患者的峰值流速、评估舒张功能的二尖瓣血流频谱（很少需要）和肺静脉流速可以通过静脉注射声学增强剂来提高。三尖瓣反流速度（用于评估肺动脉收缩压）可以通过震荡生理盐水或声学增强剂提高多普勒信号。

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主动脉狭窄患者血流多普勒信号（左：未使用造影剂增强；右：使用造影剂增强）

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负荷超声心动图

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左心腔造影

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应用低机械指数谐波成像技术进行LVO被证实在更准确和有效的负荷超声心动图检查过程中是不可或缺的。在运动和多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）过程中使用UEA可以更好地提高患者图像质量由次优成像至最佳成像，从而增加了静息和负荷成像过程中节段性室壁运动（RWM）分析的诊断准确性。

心肌灌注成像

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心肌灌注成像已被用于评估心肌局部缺血、存活心肌等多种临床情景。静脉输注或小剂量注射UEA的VLMI成像已被用于在20至30Hz的帧频下检查心肌血流量和容积。这被称为实时心肌灌注成像（RTMCE）。给予简短的高机械指数脉冲以清除心肌造影剂，然后在收缩末期图像上分析造影剂再填充补充。在进行多巴酚丁胺负荷超声心动图试验的时候，与单纯的室壁运动分析相比，心肌灌注分析提高了冠心病检出率。

自从2008年ASE超声造影指南发表以来，与单纯室壁运动分析比较灌注成像在预测患者预后方面的额外价值已经在踏车运动超声心动图、平板运动超声心动图和多巴酚丁胺负荷超声心动图等得到了证实。这包括随机临床试验对RTMCE与传统的负荷超声心动图(UEA仅用于目前FDA批准的适应症)进行了比较。在每一种负荷试验情况下，进行连续输注微泡的过程中，大量的无室壁运动异常的患者中出现了延迟再灌注的情况，这一指标可以独立预测随后的死亡和非致死性心肌梗死。

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心肌声学造影超声心动图灌注成像序列的图解。第一幅图像示破坏性脉冲序列之后，来自心肌的造影信号被完全消除。随后收缩末期的几帧（tn）显示由于将微泡充填到心肌微循环中而引起的心肌造影信号的逐渐增强。图示的动力学模型是由速率常数得出的红细胞通量速率（FluxRBC）和由造影信号强度（A）得出的心肌血流量。（PostDestr，在高机械指数脉冲后即刻的收缩末期图像）。

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左前降支冠状动脉（LAD）区域中负荷诱导的灌注缺损示例（箭头）。请注意，心尖四腔切面内LAD区域内的收缩末期再充填在静息条件下是正常的，但在多巴酚丁胺负荷成像过程中在LAD区域（箭头）造影剂灌注延迟。

在MCE中，通过一次注射和连续输注UEA已经可以进行心肌血流量和容量的定量评估。然而，这种方法并不推荐用于MCE，因为有时候难以做到以下两点，（1）在造影剂首次通过心脏时对整个心脏进行成像；（2）充分考虑到在造影剂从静脉转运至全身时的扩散与分布。小剂量单次注射UEA并进行缓慢盐水冲洗，在注射后的一段时间内微泡浓度符合稳态动力学，且在临床中已用于检测信号再填充和MBV。去除本底影响的信号强度数据可以拟合成指数方程：Y=A(1-e^(βt))，其中Y是任何时间t的造影剂信号强度，A是造影剂到达平台期的信号强度，与MBV相关，速率常数β（sec^(-1)）反映通过微循环的微泡速率。血容量和血流速度的乘积（A*β）是心肌血流量的半定量指数，而绝对血流量可以通过将A值推导得到绝对的MBV。通常认为β值在检测局部缺血时比A值具有更好辨识的差异，因为在疾病过程中β值能在更早期测量而A值测量时（例如衰减）伪影的可能性更大。对于LVEF降低的心力衰竭患者，定量MCE被证明能够区分缺血性和非缺血性病因。定量MCE还可以为缺血性心脏病、确诊或疑诊CAD和正常左心室功能的患者提供预后信息，并优于定性分析，且已用于评估非缺血性和高血压性心肌病，应激性心肌病患者的微血管功能障碍，以及为胸痛和负荷试验阳性但冠状动脉造影无梗阻性CAD的患者提供预后信息。总之，定量MCE似乎在成像分析外具有附加价值，但需要专门的软件，能够在短暂的高机械指数脉冲破坏后分析收缩末期心肌血流恢复的动力学。目前ASE指南认为，只有市场上出现了有用且易于获得的软件时，才推荐用于临床应用。

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周围血管成像

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UEA在血管成像的应用日益广泛，包括颈动脉，外周动脉，主动脉，人工血管和血管内移植物的成像。与心脏应用类似，微泡可以充当血池增强剂以更好地观察血管结构和血流（通过B型灰度成像和彩色和频谱多普勒技术）以及对滋养血管的灌注成像，动脉粥样硬化斑块新血管形成和周围肌肉灌注成像。

声学造影剂的血管成像应用

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心脏声学造影在重症和急诊情况下的应用

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在重症监护（ICU）病房，由于患者的相关因素，包括机械通气，伤口敷料和患者定位困难，ICU患者的普通超声心动图常常在技术上存在困难，因此，对于这类患者群体中声学增强剂（UEA）的应用尤其重要。在一项大规模的临床研究中，16217例接受Definity造影超声心动图检查的危重患者与16217例接受非增强超声心动图检查的患者相比较。48小时心脏超声造影组的死亡率显著降低（1.7％比2.5％;OR=0.66;95％CI，0.54-0.80）。虽然没有直接的证据表明造影超声心动图在这种死亡率差异中起了一个因果作用，但是对这些危重病患者进行早期和更准确的诊断测试有可能导致更早期提供药物治疗。

大多数胸痛急诊患者心电图没有明显的ST段抬高，并且许多急性心肌梗死患者未能描述典型的心绞痛胸部不适。另外，常规心脏生物标志物评估对于检测急性心肌梗塞早期心肌坏死的敏感性较低。鉴于这些局限性，超声心动图评估室壁增厚率和心肌灌注已被认为传统评估疑似心肌缺血急诊患者的辅助手段。研究表明，即使在没有心脏生物标志物数据的情况下，在因胸痛就诊的急诊患者中使用心肌造影（区域功能和心肌灌注的评估）不仅显著增加诊断价值，并且增加短期，中期和长期预后的评估价值。

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评估ST段抬高型心肌梗死后的微血管阻塞

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声学造影已被应用于评估ST段抬高型心肌梗死（STEMI）紧急处理后静息微血管血流量。即使在梗阻血管早期成功血运重建后，已梗死区域内静息微血管的持续灌注缺损对于不良左心室重建和再发心脏事件（死亡和再次心梗）有独立的预测价值。尽管数据有限，极低机械指数下心肌造影成像似乎可以达到同时评估ST段抬高型心梗后的患者出院前预后的两项重要测量指标：评估左心室收缩功能和微血管阻塞程度。【知识拓展（点击阅读）：冠状动脉微血管疾病——目前的认识】

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左冠状动脉前降支(LAD) 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 血运重建成功后持续微血管阻塞的示例 (A,B)。在成功 PCI 术后 24 小时，UEA 输注期间，在心尖四腔（A4C）（C）和长轴（ALA）（D）切面（箭头）中指出的左前降支支配区域仍然存在较大的微血管充盈缺损。

【参考文献】

1. Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, Becher H, Belcik JT, Bierig M, et al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. Journal of the American Society of Echocardiography. 2018;31:241-74.

2. 谢峰,吴爵非,钱丽君. 超声增强剂在超声心动图中的临床应用:2018 美国超声心动图指南更新[J]. 中华超声影像学杂志,2019,28(7):553-580. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004‐4477.2019.07.001.

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5. 刘延玲，熊鉴然.《临床超声心动图学》.科学出版社.2014

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